Comité de Morbi-Mortalidad

Aquí tienes un análisis crítico del informe del Comité de Morbi-Mortalidad – Mayo 2025 del servicio de neurocirugía:

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### 🔎 Análisis Crítico del Informe de Morbi-Mortalidad – Mayo 2025

#### 1. Clasificación y cuantificación de complicaciones

* Se registró más complicacion médica (10) que complicación quirúrgica (9), lo que sugiere que la morbimortalidad en neurocirugía no siempre es directamente atribuible al acto quirúrgico, sino también a comorbilidades o factores sistémicos. * El uso de la clasificación de Clavien-Dindo es adecuado, pero no se desglosan claramente los casos por grado (solo cifras agregadas 1, 2, 3A, 3B, 4A, 4B, 5). Esto limita el análisis comparativo y dificulta identificar los eventos con mayor impacto clínico.

#### 2. Complicaciones médicas

* Infecciosas (10 casos): predomina la infeccion respiratoria (NAVM), lo que podría reflejar problemas en el manejo postoperatorio, ventilación mecánica prolongada o higiene bronquial deficiente.

* Epilepsia y agitación: varios casos de estatus epiléptico y un caso de agitación en HSA, que deberían revisarse para verificar si hubo ajuste subóptimo de profilaxis anticonvulsiva o sedación.

* Un caso grave de nefrotoxicidad por vancomicina obliga a revisar los protocolos de ajuste de antibióticos y monitorización de niveles.

#### 3. Complicacion postquirúrgica

* Diversidad de eventos: desde fístula de líquido cefalorraquídeo hasta hematoma epidural y lesiones de pares craneales.

* La presencia de una lesión completa del III par tras radiofrecuencia del ganglio de Gasser plantea la necesidad de revisar técnica y criterios de indicación de esta intervención.

* Casos de fístula de LCR en cirugía de base de cráneo y columna apuntan a posibles debilidades en el cierre dural y la planificación reconstructiva.

#### 4. Éxitus

* Se reportan 3 muertes, todas con factores de mal pronóstico previos (edad avanzada, GCS 3, TCE grave, aneurismas). Si bien son clínicamente esperables, sería deseable incluir una reflexión del comité sobre si hubo margen de mejora asistencial (p. ej., decisión de no intervenir, tiempos de respuesta).

#### 5. Evaluación de previsibilidad

* Se indica que 81% de las complicaciones fueron favorables imprevisibles, lo cual resulta llamativo: ¿se ha objetivado realmente su imprevisibilidad? * Solo un 6% se consideró desfavorable imprevisible, lo cual podría subestimar la capacidad de anticipación clínica o el margen de mejora organizativa.

#### 6. Aspectos organizativos ausentes

* El informe carece de análisis causal estructurado (por ejemplo, matriz causa-efecto, análisis de sistema o factores humanos). * No se mencionan medidas preventivas adoptadas ni propuestas de mejora, lo que reduce su utilidad para cerrar el ciclo de calidad asistencial. * Falta también información sobre el número total de procedimientos realizados, lo que impide calcular tasas reales de complicaciones (ratios por intervención).

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### ✅ Conclusiones y recomendaciones

1. Desglosar complicaciones por grado Clavien-Dindo y tipo de intervención.

2. Incorporar análisis de causas evitables y medidas correctoras concretas.

3. Incluir tasas ajustadas por número de cirugías y pacientes.

4. Valorar sistemáticamente si existieron fallos en el proceso asistencial, incluso en eventos previsibles.

5. Fomentar la participación multidisciplinar en el análisis de eventos adversos, no solo neuroquirúrgica.