Hoja operatoria
El informe quirúrgico es un documento médico-legal de máxima importancia. Aunque los residentes pueden participar en su redacción como parte de su formación, la revisión y firma final deben ser responsabilidad del cirujano adjunto, quien posee la experiencia, autoridad y responsabilidad para garantizar su precisión y validez.
Un informe quirúrgico mal documentado puede tener repercusiones en la seguridad del paciente y en posibles auditorías médicas o revisiones periciales.
El cirujano adjunto es el responsable último de la intervención, por lo que la firma en el informe quirúrgico lo compromete legalmente con lo que está documentado.
Hoja operatoria por técnica y patología
Datos
Deben constar
Anestesia
Tipo de anestesia e intubación.
Profilaxis antibiótica
Lavado quirúrgico
Posición
Incisión
Tipo de incisión
Disección
Tipo de apertura o disección.
Craneotomía
ver craneotomía
Apertura dural
Descripción
Descripción anatómica detallada
Tipo de tratamiento o estrategia empleada
Materiales
Material empleado
Hemostasia
Descripción de la hemostasia del lecho
Cierre
Cierre dural (hermético, semihermético…)(Vicryl).
Cierre óseo (con miniplacas y tornillos).
Material de sutura empleado para el cierre.
Cuidado postoperatorio
Protocolo Fármacoterapéutico
Ejemplo
Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV.
Posición y vía de acceso
Colocación del paciente en decúbito supino sobre cabezal de Mayfield® en posición neutra.(Trineo de Wilson..)
Antisepsia cutánea con Povidona yodada al 10 %.(clorhexidina)
Planificación del abordaje mediante neuronavegador.(Escopia)
Descripción de la técnica
Disección con tijera y electrocauterización monopolar.
Exposición del área para la craneotomía, con ayuda del periostotomo.
Craneotomía lateral supraorbitaria izquierda, con ayuda de 2 trépanos
Apertura dural curvilinea pediculada a órbita.
Hallazgos operatorios
Se aprecia masa ……, que se extirpa…..
Hemostasia del lecho quirúrgico.
Drenajes, aplicaciones in situ y técnica de cierre
Espongostan en lecho y subdural.
Cierre dural semihermético con ayuda de colgajo de pericraneo.
Punto de pexia central.
Reposición de hueso con miniplacas.
Redon.
Cierre de plano subcutaneo con reabsorbible
Cierre de piel con grapas.