Macro de evolución
día postquirúrgico. Refiere: EVA (1/10). Sin trastornos del sueño. Ingesta alimenticia correcta sin trastornos miccionales ni defecatorios. Consciente, orientado y sin focalidad neurológica. Herida seca. Afebril, TA: mmHg Con profilaxis antitrombótica. Con rehabilitación. Última analítica de sangre 00/00/18. Último estudio de imagen 00/00/18
Plan: En seguimiento médico/visto por servicio de y pendiente de
Craneosinostosis
…dia postquirúrgico. Ha precisado analgesia de rescate (si/no) tolerancia oral adecuada (si/no). Consciente, y sin focalidad neurológica.Herida seca. Disminución de acúmulo subcutáneo. Edema palpebral si/no. Bilateral? Unilateral? Derecha/izquierda Afebril.Última analítica de sangre 00/00/18. Hb?
Plan:
Ejemplo
5º dia postembolización Refiere leve cefalea Consciente, orientada y sin focalidad neurológica. Afebril, T.A 150/75 Sin trastornos del sueño. Ingesta alimenticia correcta sin trastornos miccionales Trastornos defecatorios, se pautan laxantes. Con profilaxis antitrombótica Sin rehabilitación Última analítica de sangre 24.10.18 Pendiente de doppler transcraneal.
Plan: Si el Doppler es normal será dada de alta a domicilio
Prompt
Haz una nota médica de evolución con el seguimiento actual las exploraciones complementaria las sospecha deiagnósticas y el plan con el que figure las constanetes vitales, los síntomas que refiere el estado neurológico. Los estados de sueño nocturno, alimentación, trastornos de micción o defecatorios. Si lleva profilaxis antitrombótica, rehabilitación La última analítica de sangre con sus valores patológicos si los hubiera. Y los asuntos pendientes.