Tabla de Contenidos

Informe de alta de médula anclada

Informe de alta.

Motivo de Ingreso

Varón de 46 años, que ingresa por médula anclada.


Antecedentes

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Progresión insidiosa de mielorradiculopatía con disfunción de esfínteres, deterioro en la marcha, dolor lumbar, escoliosis y deformidad en los pies, así como la formación de úlceras plantares en zonas de anestesia.

Exploración física

Exploración física:

Consciente, orientado, sin focalidad neurológica

Escala de coma de Glasgow 15

Dificultad de la marcha

Afebril

Exploraciones complementarias

RM lumbar

Lesión concordante con médula anclada…

Evolución

Tras evaluación preanéstésica y consentimiento informado se procede a desanclaje medular el 20 de marzo 2018.

Evolución clínica favorable.

En RM lumbar de control sin signos de complicación.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Diagnóstico principal

Médula anclada.

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Desanclaje medular 20 de marzo 2018.

Tratamiento

Si dolor Metamizol/Paracetamol 1c vo cada 8 horas.

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 30.3.2018

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado