Tabla de Contenidos

Informe de alta de absceso epidural intracraneal

Informe de alta

Motivo de Ingreso

Varón de 56 años, que ingresa por absceso epidural intracraneal.

Antecedentes

Antecedentes

Enfermedad actual

Enfermedad actual:

Cefaqlea y pérdida de fuerza en miembros inferiores, desde marzo del 2018. Desde ayer incapaz de estar de pie.

Exploración física

Exploración física:

Estado mental

Consciente, orientado.

Lenguaje

Lenguaje preservado

Pares craneales

Normales

Sistema motor

Sin alteraciones

Sensibilidad

Sin alteraciones sensitivas

Reflejos

Reflejos vivos y simétricos.

Coordinación

No dismetria. Romberg negativo.

Marcha y estática

Sin trastornos de la marcha.

Exploraciones complementarias

TAC cerebral sin y con contraste

Absceso epidural intracraneal de 4 x 2 x 1,5 cm frontal

Evolución

Mediante craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018.

Se remite muestra para análisis microbiológico.

Se inicia antibioterapia con Vancomicina Cefotaxima y Metronidazol.

Resultado microbiológico

Seguimiento por UEI durante su ingreso.

Evolución clínica favorable.

En el día del alta se encuentra consciente, orientado y sin focalidad neurológica.

Herida seca.

En RM cerebral sin y con contraste del día: Resolución completa de lesión previa

GOS:5.

Diagnóstico principal

Absceso epidural intracraneal

Diagnósticos secundarios

Procedimientos diagnósticos/Procedimientos terapéuticos

Craneotomía frontal se realiza evacuación drenaje y lavado con antibiótico el 20 de marzo 2018

Tratamiento

Paracetamol

Recomendaciones

Curas diarias de la herida en su centro médico.

Retirar los puntos a partir del día 26 de Marzo 2018.

Recuerde que tiene usted la siguiente cita:

Circunstancias al alta

Destino alta

Justificación del traslado