El informe quirúrgico es un documento médico-legal de máxima importancia. Aunque los residentes pueden participar en su redacción como parte de su formación, la revisión y firma final deben ser responsabilidad del cirujano adjunto, quien posee la experiencia, autoridad y responsabilidad para garantizar su precisión y validez.
Un informe quirúrgico mal documentado puede tener repercusiones en la seguridad del paciente y en posibles auditorías médicas o revisiones periciales.
El cirujano adjunto es el responsable último de la intervención, por lo que la firma en el informe quirúrgico lo compromete legalmente con lo que está documentado.
Deben constar
Tipo de anestesia e intubación.
Tipo de incisión
Tipo de apertura o disección.
ver craneotomía
Descripción anatómica detallada
Tipo de tratamiento o estrategia empleada
Material empleado
Descripción de la hemostasia del lecho
Cierre dural (hermético, semihermético…)(Vicryl).
Cierre óseo (con miniplacas y tornillos).
Material de sutura empleado para el cierre.
Bajo anestesia general, intubación orotraqueal y profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr IV.
Colocación del paciente en decúbito supino sobre cabezal de Mayfield® en posición neutra.(Trineo de Wilson..)
Antisepsia cutánea con Povidona yodada al 10 %.(clorhexidina)
Planificación del abordaje mediante neuronavegador.(Escopia)
Disección con tijera y electrocauterización monopolar.
Exposición del área para la craneotomía, con ayuda del periostotomo.
Craneotomía lateral supraorbitaria izquierda, con ayuda de 2 trépanos
Apertura dural curvilinea pediculada a órbita.
Se aprecia masa ……, que se extirpa…..
Hemostasia del lecho quirúrgico.
Espongostan en lecho y subdural.
Cierre dural semihermético con ayuda de colgajo de pericraneo.
Punto de pexia central.
Reposición de hueso con miniplacas.
Redon.
Cierre de plano subcutaneo con reabsorbible
Cierre de piel con grapas.